Бесплодие андрологические аспекты

Одной из ключевых проблем урологии является мужское бесплодие. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Демографические показатели в России и многих странах мира свидетельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающей 30-50%.. Причины мужского бесплодия — разнообразные патологические процессы в организме, оказывающие отрицательное воздействие на эндокринные органы и непосредственно на половые железы, приводя к дистрофическим изменениям в семенных канальцах, интерстициальной ткани яичка и способствуя патозооспермии. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность его развития, функциональная взаимосвязь мужских половых желез со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов лечения нарушений сперматогенеза. Низкая эффективность терапии обусловлена также недостатком знаний о репродуктивной функции мужчин и отсутствием достаточного количества квалифицированных врачей-урологов, занимающихся проблемой мужского бесплодия.
В связи с этим, вопросы раннего выявления, качественной диагностики, комплексного лечения и профилактики заболеваний мужских половых органов стали актуальной медицинской темой.
Мужское бесплодие — это болезнь, обусловленная нарушением репродуктивной системы мужчин, а том числе генеративной и копулятивной функций. В МКБ-10 мужское бесплодие включено в класс XIV под № 46.

Причины мужского бесплодия

Анализ литературы показал, что причины, приводящие к нарушению сперматогенеза, целесообразно разделять на основные, встречающиеся наиболее часто, и дополнительные, имеющие самостоятельное значение или сочетающиеся с основными.
Основными причинами мужского бесплодия являются:
• варикоцеле;
• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
• патозооспермия неустановленной этиологии;
• изолированные патологические изменения семенной жидкости;
• иммунологические нарушения;
• врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.);
• системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический паротит, осложненный орхитом, и др.);
• хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.;
• отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение некоторых психотропных средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;
• сексуально-эякуляторные нарушения;
• обструктивная азооспермия;
• некрозооспермия;
• эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).
К дополнительным причинам мужского бесплодия относятся:
• привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);
• профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации);
• тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С);
• травмы мошонки;
• психологические травмы;
• алиментарный фактор.
Проведенный в НЦАГиП РАМН анализ структуры мужского бесплодия (п=2785) показал, что основными его причинами являются инфекции половых органов (22,1%), варикоцеле (14,9%), эндокринная патология (14,8%) и идиопатиче-ская олиго-, астено- и тератозооспермия (22,8%). Другие факторы, такие как обструктивная азооспермия, генетические и ятрогенные, встречались относительно редко (2,9%, 2,8% и 1,9% соответственно). Сочетание двух и более факторов бесплодия выявлено в 31,7% случаев.
Многообразие причин мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений обусловливают трудности его классификации. Большинство клиницистов различают:
• секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;
• экскреторное бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;
• сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением;
• иммунологическое бесплодие;
• относительное бесплодие.
Имеются работы, в которых для удобства ориентации в причинах мужского бесплодия по отношению к основному органу репродуктивной системы — яичку — причины систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.

Диагностика

Высокая частота и разнообразие причин мужского бесплодия требуют проведения диагностики у каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму), независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе. Клиническое обследование:
• первичный опрос (сбор анамнеза);
• общемедицинское обследование;
• урогенитальное обследование;
• консультирование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).
Лабораторно-инструментальные исследования:
• спермограмма;
• определение антиспермальных антител (АсАт);
• MAR-тест;
• определение уровня генерации свободных радикалов;
• цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
• исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса;
• бактериологический анализ спермы;
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ щитовидной железы;
• термография органов мошонки (дистанционная или контактная);
• определение гормонального профиля: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;
• медико-генетическое исследование;
• рентгенологические исследования (исследование черепа, почечная флебография);
• компьютерная томография;
• тестикулярная биопсия.
Среди лабораторных методов диагностики важнейшим для определения функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование спермы. Нормальные показатели для ее оценки приведены в таблице 1 [27].
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:
а — быстрое линейное прогрессивное движение;
b — медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
с — отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;
d — сперматозоиды неподвижны.
Особого внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная биопсия. Она является завершающим исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии.

Диагностика, лечение, профилактика

Таблица 1. Нормальные показатели фертильности спермы
Характеристика сперматозоидов
Концентрация >20,0106/мл
Подвижность
>25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь»
Морфология
>30% нормальных форм
Жизнеспособность
>50% живых сперматозоидов
Агглютинация
отсутствует
MAR-тест
2,0 мл
рН
7,2-7,8
Вид и вязкость
нормальные
Время разжижения
50
> 50
40-50
40
Скорость прямолинейного движения при t=20 С мкмс
> 25
20-25
20
Число морфологически нормальных сперматозоидов, %
> 30
25-30
20

При обструктивной азооспермии и других тяжелых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе ИКСИ сперматозоидов из ткани придатка яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также сперматид поздней стадии дифференцировки [10]. Метод ИКСИ стал в последние годы более предпочтительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в некоторых случаях — единственным. Однако несмотря на доказанную эффективность данного метода, приведшего к рождению нескольких тысяч детей во всем мире, данные об его абсолютной безопасности и величине риска пороков развития противоречивы [2].
Таким образом, с помощью ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского и женского бесплодия. Кроме того, благодаря успехам применения этих методов удалось достичь значительных результатов в фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов.
В заключение следует отметить, что успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования супругов и точности установленного диагноза, при этом важна совместная работа врачей, обследующих каждого из супругов. Стимуляцию сперматогенеза и овуляции рекомендуется выполнять с учетом времени действия препаратов и оптимальных сроков совпадения улучшения сперматогенеза и овуляции. При отсутствии эффекта от консервативного и хирургического лечения альтернативой служит применение ВРТ.
Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы, в лечении и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.

Источник: http://www.medcentr.ru